Un nouvel analogue de l'insuline basale : Levemir®

Un contrôle glycémique plus régulier et approfondi atténue le risque de complications à long terme pour les diabètes de type 1 et 2 (études DCCT, EDIC et UKPDS). Cet équilibre glycémie s’accompagne néanmoins d’un risque jusqu’à 300x supérieur d’hypoglycémies au minimum pénibles et au maximum dangereuses pour la santé. Comment réussir cet acte d’équilibriste sur le fil périlleux de la glycémie sans tomber d’un côté (l’hypo) ou de l’autre (l’hyper).

Mises à part les craintes et la douleur associée à un traitement insulinique, une prise de poids attribuable à l’insuline peut être inquiétante car les patients diabétiques présentent souvent déjà un excédent de poids.

La prise de poids supplémentaire peut survenir rapidement, exposant ces personnes à un risque accru de complications, telles que des fluctuations néfastes de la tension artérielle et du profil lipidique (cholestérol).

Depuis quelque temps, l'insuline Levemir®, qui promet un contrôle plus prévisible et régulier des taux de glycémie (contrôle glycémique) que l'insuline basale actuelle, s’est ajoutée à notre arsenal thérapeutique.

Meilleure prévisibilité :

Les insulines basales actuellement disponibles entraînent une réponse variable pour ce qui est du contrôle de la glycémie. Par exemple, l'insuline NPH (Insulatard®, Humuline NPH®) doit être remise en suspension avant son utilisation, une remise en suspension insuffisante est à l’origine de variations dans la quantité/qualité injectée et est un des éléments qui peut contribuer à la variabilité du contrôle.

La variabilité des insulines basales actuelles entrave l'obtention d'un bon contrôle glycémique. Plusieurs études, prouvent que l'insuline Levemir débouche sur un profil glycémique plus régulier et prévisible. Si l'on regarde le coefficient de variation (CV, mesure statistique de variabilité) de la glycémie plasmatique à jeun (GPJ), il est significativement inférieur pour l'insuline Levemir que pour l'insuline NPH. Ainsi, dans une étude, le CV s'élevait à 29,4 % contre 36,6 %, soit une différence relative de 20 %. De plus, plusieurs études confirment que l'insuline Levemir assure des taux de GPJ inférieurs d'au moins 10 % par rapport à l'insuline NPH.

Plusieurs études menées auprès de personnes avec de diabète de type 1 ont montré que le risque relatif d'hypoglycémie nocturne était 27 % à 31 % inférieur avec l'insuline Levemir qu'avec l'insuline NPH, et ce malgré des taux GPJ inférieurs avec l'insuline Levemir. Cette diminution du risque d'hypoglycémie a été attribuée au contrôle plus uniforme et régulier de la glycémie associé à l'insuline Levemir.

Prise de poids inférieure :

Lors d’une étude (UKPDS) à grande échelle dans le diabète de type 2, les patients qui entamaient un traitement insulinique avaient subi un gain de poids moyen de 5,2 kg au cours de la période initiale de trois ans, et bon nombre avaient même pris davantage de poids.

Pour la plupart des personnes diabétiques sous insulinothérapie, un meilleur contrôle de la prise de poids est également important, non seulement pour des considérations psychologiques et de qualité de vie, mais aussi pour l'atténuation des risques pour la santé.

Les études ont montré que dans le diabète de type 1, contrairement à l’insuline NPH, l'insuline Levemir n’a pas entraîné de prise de poids. Dans le diabète de type 2, l'insuline Levemir a montré une prise de poids sensiblement inférieure par rapport à l'insuline standard (jusqu'à 1,7 kg de moins sur 12 mois dans certains cas).

Insulinothérapie intensive :

Pour conserver un contrôle glycémique approprié, un grand nombre de patients diabétiques suivent un traitement intensif par insuline appelé schéma " basal-bolus ", qui vise à imiter la libération naturelle d'insuline chez les personnes non diabétiques.

Le schéma basal-bolus suppose la prise d'un analogue d'insuline rapide ou d'une insuline ordinaire avant chaque repas (le "bolus" ou injection du repas), et d'une insuline à effet prolongé une ou deux fois par jour (l'injection "basale"). L'insuline Levemir offre une option plus prévisible pour l'élément basal de cette méthode thérapeutique.

Les insulines basales actuelles permettent un contrôle glycémique acceptable mais souffrent d'un certain nombre de faiblesses.

L'avenir s'annonce prometteur depuis l'arrivée de l'insuline Levemir dont la prévisibilité et l'efficacité sont prouvées dans le cadre des traitements intensifs. L'insuline Levemir est disponible dans des systèmes injecteurs d'insuline perfectionnés bien connus tels que NovoPen® 3, doté de caractéristiques de
simplicité et de sécurité renforcée et largement préféré des diabétiques par rapport aux autres dispositifs d'injection d'insuline.

Autres considérations :

Levemir® n’a pas que de bons côtés. L’aspect économique doit également être pris en considération car le coût par unité est de 1,75 fois plus cher que pour les insulines à effet retard standard (idem pour l’insuline Lantus®). Il faut donc analyser avec chaque patient si ces insulines lui apportent vraiment un plus (p.ex. : un patient avec un HbA1c de 6,7% et sans hypoglycémies nécessitant l’intervention d’une tierce personne, nécessite-t-elle le changement vers ce type d’insuline ?).

Pour obtenir son effet retard, Levemir® a été sensiblement modifié par rapport à l’insuline humaine. L’attache d’un acide gras et le changement d’acides aminés lui ont conféré ses qualités de stabilité et de prédictibilité d’action mais ceci influence sa liaison avec le récepteur et la rend moins parfaite que l’insuline standard. La moindre affinité de Levemir® pour le récepteur à l’insuline est corrigée par une concentration molaire 4 fois plus importante. En conséquence, une unité d’insuline Levemir a en principe le même pouvoir hypoglycémiant qu’une autre insuline basale. En pratique il faut néanmoins augmenter le nombre d’unités chez certains patients (ce qui augmente encore le coûts !).

De nombreux spécialistes se demandent où passent les molécules qui ne se fixent pas sur le récepteur et y font leur travail. En d’autres mots, on manque de recul pour évaluer complètement cette nouvelle insuline (idem pour la Lantus® ou pour tout autre traitement récent) et donc l’argument de la prudence d’utilisation chez des patients biens équilibrés est de mise.

Ces incertitudes jouent bien sûr moins chez des patients avec de mauvais équilibres et/ou nombreuses hypoglycémies car dans ces cas les risques (connus) de la maladie excèdent les risques (encore mal connus) du nouveau traitement (idem pour la Lantus®).

Dernier point : les risques en cas de grossesse sont encore moins bien connus et il conviendrait de repasser les patientes aux traitements « classiques » lors de leur déclaration d’intention de projets de grossesse ou alors dès que possible dans le cas de grossesse non planifiée (idem pour la Lantus®).

Conclusions :

Cette nouvelle insuline apporte sûrement des qualités positives: (poids, moindre variabilité de la glycémie en particulier à jeun, moindre risque d’hypoglycémie nocturne dans le diabète de type 1 ; réduction de l’HbA1C des schémas ‘full analogues’) et enrichit notre arsenal thérapeutique mais nous laisse encore avec des questions ouvertes pour l’instant qui devront être résolues par des études au long cours. Une recommandation généralisée d’utilisation ne peut donc pas être donnée dans l’état actuel des connaissances. En Allemagne on réfléchit à un arrêt de l’utilisation des analogues de l’insuline basale (et prandiale) chez des patients atteints de type 2 pour des raisons économiques.

Par Dr Marc Keipes

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