J’ai oublié mon traitement! - Que faire en pratique ?

Oublier son injection d’insuline ou son comprimé antidiabétique, qui ne l’a pas fait? Pourtant, les ouvrages de diabétologie sont étrangement silencieux à propos de ce sujet: Comment réagir dans cette situation anxiogène? D’abord, il faut se rendre compte que ce type d’oubli est presque inévitable et ne porte que rarement à conséquence aiguë. Pas de panique donc: nous avons le temps de réagir et surtout de réfléchir pour éviter d’augmenter encore le danger (par exemple , en optant pour un supplément inconsidéré d’insuline ou de comprimé). Mais bien entendu ces oublis doivent rester l’exception, sinon le contrôle du diabète par le traitement se dégradera petit à petit!

Ce petit article a pour but de donner quelques conseils. Néanmoins, il est toujours avant tout et de loin préférable d’éviter d’oublier son traitement. Certaines stratégies peuvent vous y aider: instaurer un rituel, c’est à dire prendre le traitement chaque jour à la même heure de façon standardisée ou faire une marque sur son agenda ou calendrier; pour les plus distrait , il est aussi pratique d’utiliser les montres ou les agendas électroniques avec alarme, pour nous rappeler qu’il est temps de penser à l’injection d’insuline par exemple.

Le diabétique traité par comprimés

Il faut ici distinguer entre la personne traitée par comprimés insulino-sensibilisants (metfromine ou glitazones) et par comprimées insulinostimulants (sulfamidée, glinides). En effet les premiers causent peu de risque d’hypoglycémie et ont une action étale. Les seconds par contre agissent davantage « sur le moment » et peuvent parfois entraîner des hypoglycémies en cas de surdosage.

Le traitement par comprimés insulino-sensibilisants

Il s’agit des traitements à la metformine (METFORMAX®, GLUCOPHAGE®) ou aux glitazones (AVANDIA®, ACTOS®). Ces médicaments réduisent la résistance à l’insuline. Ils ont la double particularité d’agir de manière prolongée et de ne pas causer à eux-seuls d’hypoglycémies.

En cas d’oubli ponctuel, ne pas s’inquiéter. Si l’oubli est constaté rapidement (avec une à deux heures de retard), le comprimé peut être pris entre les repas. Si l’oubli est constaté plus tardivement, ne pas trop s’inquiéter et continuer la prise prévue au repas suivant. Il vaut mieux ne pas doubler la dose de metformine, même en cas d’oubli car ce médicament provoque facilement nausées et diarrhées. L’oubli ponctuel d’un comprimé a peu d’importance, car ces médications ont une action douce, progressive et surtout prolongée. Il faut surtout essayer de ne pas trop multiplier les oublis, sinon on ne reçoit plus sa dose.

Le traitement par comprimés insulino-sécréteurs

Il s’agit des traitements aux sulfamidés hypoglycémiants et aux glinides. Quelques exemples largement utilisés au Luxembourg : GLURENORM®, DIAMICRON®, AMARYLLE®, NOVONORM®, DAONIL®, EUGLUCON®, STARLIX®, …… Ce sont des médicaments qui stimulent la sécrétion d’insuline, et ils sont donc capables de causer des hypoglycémies s’ils ne sont pas pris au bon moment ou si on augmente trop la dose. Il faut distinguer ceux de ces médicaments qui ont une action relativement courte (et se prennent généralement à tous les repas) et ceux qui ont une action prolongée sur 24 heures(AMARYLLE®). En règle générale, il est toujours préférable d’éviter de prendre les comprimés insulino-sécréteurs à jeun ou d’augmenter la dose (car il y a alors un danger d’hypoglycémie).

Pour ceux de ces médicaments qui ont une action courte et se prennent donc souvent à tous les repas, si on s’aperçoit de l’oubli en cours du repas ou immédiatement en fin de repas, le comprimé oublié peut être pris à ce moment. Si on s’aperçoit de l’oubli à plus d’une heure du repas, il vaut mieux ne pas prendre la comprimé oublié, et continuer le traitement comme prévu au repas suivant, en diminuant peut-être un peu l’apport calorique et en ayant une petite activité physique pour compenser en brulant un peu de sucre. Les choses vont rapidement rentrer dans l’ordre.

Pour ceux de ces médicaments qui ont une action prolongée et se prennent en une fois par jour le matin (AMARYLLE®), la situation est un peu plus compliquée car un oubli le matin pourrait signifier se passer de médicament jusqu’au lendemain matin. Je propose si l’oubli des comprimées du matin est réalisé avant le midi de prendre deux tiers de la dose à midi, si l’oubli est réalisé avant le souper de prendre un tiers de la dose le soir.  Le lendemain, poursuivre les doses habituelles. Si l’oubli de ces comprimés est réalisé que le lendemain matin, tant pis : poursuivre les doses habituelles sans les augmenter pour ne pas causer un surdosage temporaire (tout devrait rentrer dans l’ordre en 48 heures, faites peut-être un petit effort de régime), mais essayez surtout de prendre une routine qui évite les oublis !

Pour les combinaisons d’un médicament insulinosécréteur et insulinosensibilisant, soit le GLUCOVANCE®, réagir en fonction du composé insulinosécréteur, c’est à dire plutôt abstention sauf si l’oubli est constaté rapidement.

Le traitement par insuline

Il faut ici distinguer la personne diabétique, surtout de type 2, traité par une injection en soirée ou par deux injections au déjeuner et souper, et la personne diabétique souvent de type 1, traité pat un schéma à quatre ou cinq injections d’insuline combinant trois unjections au repas et une à deux injections d’insuline lente.

Le traitement par une à deux injections

Ces diabètes sont souvent relativement stables, et un oubli ponctuel a généralement peu d’influence.

Dans le cas du traitement par une injection d’insuline, le plus souvent au coucher, il s’agit généralement d’un traitement combiné à des comprimés hypoglycémiants. Si l’oubli est constaté dans un délai d’une à deux heures, l’insuline oubliée peut être administrée de façon retardée. Si l’oubli est constaté plus tard (soit le plus souvent le lendemain matin) et qu’il s’agit d’une insuline classique (INSULATARD®, HUMULINE Long®, ou NPH, couvrant la nuit), il vaut sans doute ne rien faire sinon être un peu plus attentif au régime du lendemain matin. Si l’oubli est constaté tard, mais qu’il s’agit d’un analogue lent de l’insuline,(LANTUS® couvrant 24 heures), il serait sans doute dommage de se priver 24 heures de l’insuline : je propose de faire une demi-dose de « raccord » le lendemain matin.

Dans le cas du traitement par deux injections d’insuline, il s’agit dans l’immense majorité des cas d’un mélange d’insulines rapide et lente couvrant une  grosse demi journée. Si l’oubli est constaté avec moins de deux heures de retard, je propose de faire la dose prévue réduite de 20% (pour éviter que la superposition avec la dose suivante n’induise des hypoglycémies au début de la période suivante) . Si l’oubli est constaté avec 4 à 6 heures de retard(par exemple le midi pour une injection qui aurait dû être réalisée au petit déjeuner) , je propose soit si l’on dispose d’une insuline rapide de faire une petite dose de raccord de mélange, mais dans ce cas en réduisant d’avantage(par exemple le tiers de la dose prévue) pour éviter toute hypoglycémie par superposition avec la dose suivante : une hyperglycémie transitoire modérée est acceptable s’il s’agit d’un oubli occasionnel…..mieux vaut ne pas prendre le risque d’une hypoglycémie. Si l’oubli n’est constaté qu’au moment de l’injection suivante, , je propose d’augmenter de 20% mais pas davantage : la cause de l’hyperglycémie est connue et ses effets vont disparaître progressivement.

Le traitement par schéma basal-prandial (4 ou 5 injections)

Ce type de traitement est le plus souvent proposé à des diabétiques plus instables, soit le plus souvent de type 1 ou post-pancréatite. Ces patients ont des glycémies plus irrégulières et vont donc réagir de manière exagérée à l’oubli d’une dose d’insuline. Mais ce sont aussi les patients auprès desquels on insiste le plus sur la régularité des horaires et la prise des collations en cours de matinée, d’après-midi ou au moment du coucher.

Si l’oubli de la dose d’insuline est constaté avec 1 à 2 heures de retard, je propose de réaliser les deux-tiers ou la moitié de la dose au moment de la constatation de l’oubli ou lors de la prise de la collation.

Si l’oubli de la dose d’insuline est constaté au moment de l’injection suivante, soit avec 4 à 6 heures de retard, augmenter la dose suivante de 20 à maximum 30% : à nouveau, la cause d’une éventuelle hypoglycémie est connue, accidentelle et ses effets vont se résorber rapidement : il faut résister à la tentation de surcorriger !

CAS PARTICULIER : si l’oubli porte sur une dose d’analogue lent, dont l’action porte sur 24 heures(LANTUS®), il serait dommage de se priver 24 heures de l’action de son insuline de base. Si l’oubli est constaté avec 1 à 2 heures de retard, faire la dose. Si l’oubli est constaté avec 3 à 8 heures de retard, faire les 2/3 de la dose et si l’oubli est constaté avec plus de huit heures de retard,  c’est à dire souvent le lendemain matin faire une demi-dose.

Conclusions :

L’oubli d’une dose de comprimé ou d’insuline doit dans la mesure du possible être évité, mais c’est quelque chose qui nous arrive à tous. Il ne faut donc ni dramatiser, ni paniquer. La plupart du temps, si le diabète est bien équilibré, ceci ne portera pas à conséquence, et il est bien plus dangereux de réagir excessivement (par exemple en doublant la dose suivante, ce qui est toujours déconseillé).

En pratique, si l’oubli est constaté rapidement le traitement peut être administré avec une petite réduction de dose de prudence. Si l’oubli est constaté plus tard, pour les comprimés on passera outre, pour les insulines on administrera une petite dose de raccord. Un cas un peu particulier est celui des insulines de base à longue durée d’action (LANTUS®) dont on essaiera plus précisément de compenser l’oubli, sans trop s’inquiéter  cependant puisque cette insuline a aussi une action plus stable qui s’accommodera plus facilement d’un changement d’horaire.

Je suis bien conscient qu’à la première lecture cet article puisse paraître compliqué : il est conçu comme un guide où chacun peut repérer son cas particulier et conseils qui s’y appliquent. En cas d’hésitation, discutez en avec votre médecin généraliste ou votre diabétologue.

Dr. P. Selvais
extrait de la revue de l’ABD N°47/4

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