Pied diabétique : çà n’arrive pas qu’aux autres !
ou pourquoi il faut prendre ses pieds en mains .

Introduction et situation actuelle au Luxembourg :

En 1990 il y a eu 150 amputations d’extrémités au Luxembourg dont 75 chez des patients diabétiques.

En 1999 il y en avait encore 148, mais toujours 75 chez des patients diabétiques (source conférence Prof G. Michel).

En France on dénombre 10000 amputations par an. Aux Etats-Unis, les complications du diabète touchant le pied entraînent 20 % des hospitalisations en nombre et 60 % en durée de tous les diabétiques. Dans sa vie environ 10% des patients auront un tel problème et 1 patient sur 15 sera amputé.

Cette complication est encore trop mal connue (ou ignorée ?) aussi bien par les patients que par les soignants. Si les ulcères sont traités de manière précoce et adéquate, ils cicatriseront dans 80 % des cas.

Origines et causes:

Si le diabète est mal équilibré, le patient risque au long cours des lésions dans les vaisseaux sanguins (artériosclérose) et les nerfs (neuropathie) des pieds et des jambes. On sent alors moins bien le chaud, le froid et surtout la douleur. On peut alors se blesser sans s’en apercevoir.

A ce stade chaque blessure/lésion peut malheureusement avoir des conséquences graves.

Plusieurs études ont montré qu’être informé réduit significativement le risque de plaie et d’amputation.

• Les détails sur la neuropathie ont été décrits dans un précédent article . Veuillez trouver ici quelques détails de la macro-angiopathie (atteinte des gros vaisseaux sanguins)
• La macro-angiopathie est un processus d’artériosclérose (favorisé par d’autres facteurs de risques comme tabac, hypertension artérielle, cholestérol trop élevé, manque d’activité physique), localisé dans les grandes artères.

Signes et symptômes:

• pieds froids, pâles ; bleus lorsqu’ils pendent longtemps en position assise, blancs quand on les surélève, peau fine et brillante.
• douleurs dans les jambes, les mollets ou les pieds, à la marche ou à l’effort, froid aux jambes.

Les douleurs de claudication intermittente (marche d’une certaine distance, puis douleur dans jambes force à une pause, puis le patient peut recommencer à marcher sur même distance, le « périmètre de marche) sont souvent moins importantes chez les diabétiques à cause de la neuropathie concomitante et dès lors, l’artérite périphérique risque d’être caché.

L’examen du pied à la recherche d’un problème de vascularisation.
 

• Aspect de la peau et palpation des pouls. La disparition des pouls est, un signe d’ischémie (= manque de circulation de sang) mais des pouls palpés peuvent donner un résultat faussement rassurant
• Un examen au doppler peut aider à définir l’état des artères mais ne donne pas toujours un diagnostic suffisamment précis. Il faudra alors recourir à l’angiographie. Cet examen devra comprendre l’examen des artères du pied et nécessite des conditions particulières vu la fragilité de ces patients (insuffisance rénale...).

 L’infection n’est pas une exclusivité du patient diabétique. Mais le pied diabétique est fragilisé en raison de la neuropathie, de l’artériopathie et éventuellement de l’ostéo-arthropathie.

Détection de l’infection:

Les signes d’infection sont : douleur, chaleur, rougeur, gonflement. La situation est piégeant chez les patients qui souffrent de neuropathie et/ou d’artériopathie. La douleur peut être absente, la chaleur et la rougeur nettement moindre.

Une plaie doit toujours être débridée (nettoyé du tissu mort). L’exploration de la plaie à l’aide d’un stylet boutonné est indispensable, à la recherche de corps étrangers et également à la recherche d’ostéite (=infection de l’os, particulièrement grave). Si le stylet boutonné est en contact avec l’os, il y a quasi certainement ostéite.

La recherche bactériologique est importante mais doit être faite correctement en évitant les frottis superficiels, car le résultat risque d’induire en erreur en raison des contaminations multiples de la peau. Il faudra pratiquer un curetage de la base de l’ulcère après débridement et prélever alors, de la base de l’ulcère à l’aiguille ou par biopsie.

Dans la recherche d’une ostéite, la radiographie sera en retard sur la clinique de parfois 2 à 3 semaines. En cas de doute, une RMN ou une scintigraphie aux leucocytes marqués (cher) est à proposer.

Traitement de l’infection:

Le traitement de la plaie est classique comme pour toute autres plaies.

L’antibiothérapie devra être adaptée. Les infections du pied diabétique sont généralement poly microbiennes et comprennent souvent des anaérobies.

Les propositions du Sanford (référence en infectiologie) sont : pour une infection superficielle, antibiotiques en comprimés. En cas de septicémie (infection disséminée dans toute la circulation, Blutvergeftung), il faudra recourir à une antibiothérapie par injections intraveineuse, et l’hospitalisation sera alors nécessaire.

Toute infection déséquilibre le diabète, et donc le contrôle métabolique sera à surveiller de près.

Prévention

Pourquoi ces explications ?

Pour éviter d’en arriver à ce stade !

On doit donc adopter une bonne hygiène de vie :

• respecter les objectifs glycémiques fixé par votre médecin traitant
• ne pas fumer
• garder la tension artérielle et le cholestérol dans les normes d’un patient diabétique

Prévention des ulcères en tentant de MIEUX REPARTIR LES PRESSIONS à l’aide de semelles et de chaussures adéquates et bien sûr, enlever les durillons par des soins podologiques réguliers.

Les chaussures et les semelles doivent être réalisées par du personnel particulièrement qualifié dans le domaine du pied diabétique.
Des matériaux spécifiques très souples etc... devront absolument être utilisés.

Gardez vos pieds en bon état :

• Lavez les tous les jours mais en séchant bien entre les orteils.
• Appliquez de la crème hydratante sans en mettre entre les orteils (risque de macération).
• Choisissez des chaussures adaptés, souples, suffisamment larges, à semelle dure mais matériel interne doux et sans coutures.
• Ne pas utilisez d’objets blessants : ciseaux, râpe en fer,..
• Utilisez une pierre ponce.
• Consultez un podologue connaissant le diabète.

En cas de blessure du pied :

• lavez à l’eau claire et au savon.
• appliquez un désinfectant incolore.
• Consultez votre médecin traitant ou une consultation de pied diabétique

Protection :

• la corne ou kératose peut être dangereuse. Elle est signe de pression intense et le tissu sous jacent, du fait de la pression ne reçoit plus ou moins d’oxygène. Cela peut entraîner une nécrose, la mort des cellules, une lésion par manque d’oxygène.

Le moyen de prévenir :

• la faire enlever par un podologue, hydrater avec une crème afin de diminuer la dureté. Un ponçage régulier avec une pierre ponce peut aider ainsi que des semelles adaptées pour réduire les pression trop élevées trop localisées.
• les ongles doivent être coupés court, (pas trop court) en évitant de blesser
• les mycoses de la peau (entre doigts de pieds) et au niveau des ongles doivent être dépistées et soignées.
• la chaleur non ressentie augmente le risque de brûlure. Ainsi évitez les bains chauds, les bouillottes, couvertures chauffantes, radiateurs,…

Examen des pieds :

Même si votre diabète n’existe pas depuis longtemps et a toujours été bien équilibré il est nécessaire de prendre l’habitude d’examiner ses pieds tous les jours.

Il faut regarder entre les orteils, la plante et le dos du pied et ne pas se fier à la sensation de la douleur pour faire cet examen !!

Comme certaines personnes n’auront pas assez de souplesse pour le faire, ils doivent s’aider d’un miroir ou se faire aider par leur entourage. Dès qu’il y a le moindre problème en vue, consultez votre médecin traitant et mentionnez le lors de votre éventuelle visite chez un diabétologue.

Malheureusement encore aujourd’hui 4 patients sur 5 n’enlèvent ni leurs chaussures, ni leurs chaussettes lors de l’examen chez le médecin !!!!Pensez y ! Pour que le médecin puisse examiner vos pieds il faut lui donner les moyens !

Si vous appliquez ces conseils tous les jours, ces quelques instants peuvent vous éviter des mois de soins à l’hôpital.

Traitement

Si vous avez déjà une lésion au niveau du pied, le traitement de l‘ulcère repose sur deux points majeurs et un point mineur, après avoir éliminé l’ostéite qui nécessitera souvent un traitement chirurgical et l’infection.

Les deux points fondamentaux sont :
 

La décharge de la plaie du poids du corps, ce qui nécessite le repos, un repos total de la lésion, soit repos au lit, soit port d’une botte de décharge (Scotch cast boot etc...). En tout état de cause, cette décharge doit réellement mener à une pression zéro au niveau de l’ulcère si on espère la guérison

Un débridement soigneux, complet et fréquent de la plaie.

Le traitement local est un point mineur.
Rappelons que tous les désinfectants sont cytotoxiques et que, dés lors, après leur application il faut rincer la plaie avec du sérum physiologique avant d’appliquer le traitement choisi (pansement hydrocolloïde, tulle gras etc..).

Les pommades antibiotiques et toute autre pommade cicatrisante n’ont pas de place, démontrée, à ce jour dans le traitement de l’ulcère du pied diabétique.

Après la guérison d’un ulcère toutes les mesures préventives résumées plus haut et notamment le choix des bas, semelles et chaussures devront être prises pour éviter les récidives.

Conclusion :

Il faut «prendre ses pieds en main» (au sens propre et au figuré), ainsi que ses chaussures, et les regarder attentivement, d'autant plus souvent que le diabète a entraîné un haut risque de plaie

Il n'y a pas de «petit diabète». Ca n’arrive pas qu’aux autres !

 

Dr Marc Keipes