Ces nerfs qui font mal

Neuropathie diabétique, douleur chronique

Introduction :

Le système nerveux est composé de plusieurs éléments :

• Le système nerveux central, constitué par le cerveau et la moelle épinière.
• Le système nerveux périphérique, constitué d’une part par des nerfs sensitifs qui amènent à la moelle épinière puis au cerveau les informations des organes des sens, et d’autre part des nerfs moteurs qui transmettent aux muscles les mouvements commandés par le cerveau.
• Le système nerveux végétatif, constitué par nerfs dont les terminaisons sont situées au niveau des organes, des tissus et des vaisseaux. Il existe deux types de fibres (système sympathique et système parasympathique) dont les effets sont opposés (exemple : accélération / ralentissement du coeur, des intestins ; des sphincters ; dilatation des vaisseaux...)

La neuropathie diabétique peut perturber le fonctionnement du système nerveux périphérique et du système nerveux végétatif.

Le système nerveux périphérique est un système nerveux volontaire. La volonté doit intervenir pour déclencher une activité motrice (parler, se nourrir, marcher, courir...). Par contre, le système nerveux végétatif est un système nerveux «involontaire», également appelé système nerveux autonome, car son fonctionnement se fait automatiquement sans l’intervention de la volonté.

La polynévrite est la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique. Elle représente environ 90 % des neuropathies périphériques diabétiques.

C'est une atteinte diffuse, bilatérale et grossièrement symétrique des extrémités des membres, beaucoup plus souvent aux pieds qu'aux mains (atteinte préférentielle des fibres nerveuses les plus longues de l'organisme).

Son installation est progressive et son mécanisme est la conséquence de l'hyperglycémie chronique. Il y a deux types de phénomènes :

• altérations diffuses des micro-vaisseaux nourriciers des nerfs ressemblant à celles pouvant atteindre les vaisseaux rétiniens
• perturbations métaboliques, le glucose en excès dans le nerf est transformé en sorbitol et modifie les protéines présentes dans le nerf.

L’examen médical met en évidence la neuropathie dont les manifestations peuvent être de trois types :

• Souvent, il s'agit de fourmillements, de démangeaisons, de sensations de froid ou de chaud, ou de sensations de «coups d'aiguille». (paresthésies, dysesthésies)
• Des douleurs peuvent également être ressenties, souvent plus intenses la nuit, parfois intolérables avec sensation d'écrasement ou de brûlure. Elles ont lieu  de façon continue ou intermittente. Dans certains cas, il y a également modification du seuil à partir duquel la douleur apparaît : soit la douleur apparaît pour une stimulation externe très modeste qui n'entraînerait normalement pas de douleurs (effleurement par exemple), soit seules les stimulations fortes entraînent des douleurs et celles-ci sont beaucoup plus intenses que ce qu'elles devraient normalement être.
• Parallèlement aux paresthésies, dysesthésies et éventuellement douleurs, ou même sans celles-ci, il y a disparition des réflexes aux talons et aux genoux lors de l'examen par le médecin, et altération des différentes sensibilités du pied :
  • Atteinte de la sensibilité au chaud (la température d'un radiateur ou de l'eau d'un bain de pieds n'est pas perçue comme excessive).
  • Atteinte de la sensibilité au froid (le carrelage de la salle de bain n'est pas perçu comme froid).
  • Atteinte de la sensibilité au toucher (impression de marcher «comme sur un tapis»).
  • Atteinte de la sensibilité à la douleur (un petit caillou dans la chaussure, une craquelure dans la semelle de la chaussure, le frottement du cuir sur la peau, un laçage trop serré des chaussures... ne sont pas perçus).
  • Atteinte de la sensibilité profonde (cette sensibilité transmet des informations sur la position des membres, des pieds et des orteils, sans avoir à les regarder, ainsi que sur les vibrations et les pressions ; cette atteinte contribue beaucoup au mal perforant, mais malheureusement elle n'entraîne pas de symptômes qui avertissent de son existence).

Il s'y associe également une atteinte végétative (atteinte des nerfs de la transpiration, atteinte des nerfs qui commandent le diamètre des vaisseaux,…).

Comment dépister la neuropathie diabétique

Les examens complémentaires

Ils représentent un prolongement de l'examen clinique standard:
La recherche de troubles de sensibilité vibratoire. Les tests proposés pour chercher ces anomalies sont:
L'épreuve du pic-touche: il ne faut pas utiliser une aiguille, mais plutôt un cure-dent ou mono-filament. La question posée doit être " est-ce douloureux " et non " est-ce que vous le sentez ". Pour analyser le toucher, un coton est le mieux adapté. L'analyse du site distal doit être comparée à celle d'un site proximal.
La sensibilité vibratoire s'étudie sur le gros orteil ou sur une surface osseuse à l'aide d'un diapason gradué à 128 HZ.
Recherche d'anomalies de la sensibilité thermique

Examens neurophysiologiques

Le principe de ces examens repose sur la stimulation des fibres périphériques avec mesure de la vitesse de conduction nerveuse.
La pratique de ces mesures n'est pas douloureuse, mais jugée désagréable par la grande majorité des patients. Elle nécessite un appareil particulier et un médecin ou un technicien formés spécialement.
Lorsqu’il existe un doute concernant le diagnostic de la neuropathie il faut faire appel au neurologue.

Traitement de la neuropathie diabétique

Il n'y a pas de "traitement miracle" pour faire disparaître les symptômes de la neuropathie diabétique, et, même si de nombreuses recherches portent sur la mise au point de médicaments agissant sur les mécanismes de la neuropathie, le parfait contrôle du diabète est actuellement le meilleur traitement préventif et curatif de la neuropathie.

Tous les moyens doivent être utilisés pour obtenir un équilibre glycémique aussi satisfaisant que possible: adaptation de l'insulinothérapie dans le diabète de type I, en proposant un schéma optimisé comme le souligne l'étude du DCCT. Adaptation du régime, activité physique régulière, si l'état le permet, et meilleure adaptation des médications hypoglycémiantes pour réduire l'hyperglycémie chez le diabétique non insulinodépendant.
La place de l'insulinothérapie peut se discuter dans le cas de la neuropathie diabétique lorsqu'elle est observée chez un diabétique non insulinodépendant. Il semble montré dans les études épidémiologiques récentes que l'insulinopénie est un facteur aggravant. En cas de déséquilibre relativement important, on pourra donc envisager de placer les sujets atteints de DNID sous insuline.

Le traitement symptomatique repose sur l'utilisation de plusieurs médications:

Il s’agira en premier lieu de répondre à la principale doléance du patient: calmer sa douleur. En général, la prescription de vitamine B1 se révèle peu efficace.
Parmi les anti-épileptiques, 2 nouvelles molécules agissent bien sur la partie douloureuse de la neuropathie avec peu d’effets secondaires. Un ajustement de la dose est nécessaire pour trouver le niveau optimal d’analgésie de Neurontin® ou de Lyrica®.

Certains antidépresseurs ont également donné de bons résultats dans le traitement de la douleur chronique

Traitement à visée physiopathologique

Les inhibiteurs de l'aldose reductase ont été utilisés chez l'animal et ont contribué à la compréhension des mécanismes physiopathologiques, mais chez l'homme ces résultats n’ont pas été reproduits.
La L-acetyl carnitine et les anti-oxydants sont également efficaces chez l'animal et leur évaluation est en cours chez l'homme.
Un anti-oxydant (l'acide alpha-lipoïque) administré par voie intraveineuse améliore les symptômes de la neuropathie diabétique sans manifestation secondaire significative.
Lorsqu'il y a une perte de perception sensitive et qu'il n'y a pas de douleur, le problème est de prévenir la survenue de lésions des pieds, d'où la nécessité d'une consultation multidisciplinaire qui peut aboutir à la prescription de chaussures orthopédiques.

Conclusion

Le dépistage de la neuropathie périphérique fait partie du bilan périodique annuel du diabétique. Il repose sur l'examen clinique et non sur des tests électrophysiologiques. Une collaboration avec le neurologue est utile dans les formes de neuropathies très douloureuses afin d'améliorer la prise en charge thérapeutique, elle est fortement conseillée dans les formes atypiques pour confirmer le diagnostic. L'amélioration au cours des dernières années des connaissances des mécanismes physiologiques de la neuropathie diabétique a permis le développement de nouvelles thérapeutiques efficaces chez l'animal, dont l'intérêt reste à démontrer chez l'homme par des études prospectives suffisamment longues et basées sur des critères cliniques précis. Dans l'attente, l'utilisation des antalgiques simples, relayés éventuellement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques majeurs peut s'avérer nécessaire.

L'évolution de la polynévrite diabétique n'est pas très bonne :

• Les douleurs disparaissent dans un peu plus de la moitié des cas.
• Les paresthésies et les dysesthésies ne disparaissent que rarement. Elles ont souvent une évolution fluctuante avec des phases de stabilisation et d'aggravation, mais même s'il y a atténuation des symptômes, les pieds demeurent extrêmement vulnérables avec haut risque de plaie et de mal perforant.

Dr Marc Keipes sur base du consensus de l’ALFEDIAM

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