La prévention podologique du pied diabétique.

P.-P. Palgen – Podologue

Il est évident de dire que la meilleure prévention réside en un équilibre glycémique. Toutefois, concernant le pied, dans l’esprit de nombreuses personnes les soins de pédicurie sont la principale prévention du pied diabétique. Mais, si cela n’est pas entièrement faux, il faut préciser que lorsque des soins de pédicurie sont nécessaires, nous sommes déjà dans le domaine curatif et non plus dans la prévention. Les pathologies cutanées dangereuses courantes : cors, ongles incarnés, sont le résultat de déformations trop longtemps ignorées et qui auraient pu être évitées par la mise en place d’orthèses plantaires et/ou d’orteils, les soins de pédicurie simples (coupe d’ongles, entretien de la peau, inspection complète du pied, hygiène …) pratiqués par le patient lui-même ayant reçu des consignes par un podologue. Il est évident que les déformations du pied ne touchent pas essentiellement les personnes atteintes du diabète, mais également l’ensemble de la population. En effet ces déformations résultent d’une part de l’inné : mauvais héritage anatomique et d’autre part de l’acquis c’est-à-dire toutes les souffrances que nous leurs imposons : mauvaises chaussures, sports pratiqués dans de mauvaises conditions etc….Toutefois chez le diabétique ces déformations peuvent être lourdes de conséquences.

1) Genèse du pied diabétique :

	Dans nos populations, le pied creux est plus fréquent (95%) que le pied plat. Ce type de pied entraîne des surcharges de l’avant-pied qui provoquent des durillons dans un premier temps, des effondrements des articulations avec formation de cors par la suite, De ces pieds creux découlent également les orteils en marteau et l’hallux valgus. (fig 1)
Fig 1

Chez 5% des personnes atteintes du diabète se développe une neuropathie entraînant des effondrements plus importants de la structure osseuse, le cas extrême étant le pied de Charcot très rare, fort heureusement.(fig 2)
	La neuropathie est la complication la plus lourde chez le diabétique, mais aussi la plus pernicieuse car il est impossible de prévoir chez qui elle se développera et surtout quand et comment. La principale conséquence de cette neuropathie est l’insensibilité du pied. L’absence de sensibilité cutanée ou profonde du pied supprime le signal d’alarme : la douleur. Dès lors une plaie peut être ignorée pendant plusieurs jours avec pour conséquence une infection : c’est le mal perforant. L’origine de cette plaie peut être provoquée par un objet tombé dans la chaussure, par un frottement de la chaussure sur un orteil déformé (fig.4), une hyperpression trop importante sur une tête métatarsienne, des crevasses talonnières (fig. 5)…
(fig 4)	(fig 5)

 2) Prévention :

De plus en plus d’études, notamment françaises, réalisées dans des services hospitaliers de diabétologie intégrant des podologues dans la structure, font état de résultats des plus encourageants, la dernière en date ayant été effectuée dans le service du Professeur Rigalleau à Bordeaux :

Cette étude a été menée pendant 2 années sur 150 patients à risque de stade 2 (risque moyennement élevé c’est-dire sans neuropathie et n’ayant pas présenté de plaie) et stade 3 (risque élevé c’est-à-dire chez des patients ayant déjà eu une plaie ou ayant une neuropathie)

Résultats :

• groupe I (stade 2) : 93% des patients, suivis et traités par des podologues, n’ont toujours pas développé de plaies, 7% des plaies étant dues à des chaussures neuves

groupe II (stade 3) : des résultats comparables ont été obtenus, une majorité d’entre eux n’ayant pas eu de récidive de plaie. Les échecs étant dus à des rendez-vous non respectés ou à des corps étrangers dans la chaussure.

Encore faut-il préciser que la sécurité sociale française prend en charge 2 consultations podologiques par an en prévention primaire, 4 soins par an chez des patients présentant un risque moyennement élevé (stade 2) et 6 soins par an chez les patients présentant un risque élevé (stade3). En conclusion si la prévention a un coût élevé, les résultats sont là.

En quoi consiste la consultation préventive en podologie ?

un examen de la peau : plante du pied, dos du pied, espaces entre les orteils, pourtour des ongles, détection des crevasses talonnières. Lors de cet examen des conseils sont généralement prodigués au patient.	Fig 6
un examen du pied en station debout : examen podoscopique (fig.1) et podométrie électronique. Ce dernier permet de mettre très clairement en évidence les effondrements des articulations du pied provoquant des points d’hyperpression et par conséquent des cors (fig.7).	fig 7
un examen de la marche : cet examen se fait avec une caméra vidéo chez la plupart des podologues. Il sera idéalement réalisé pieds nus et pieds chaussés afin de déterminer si le déroulé du pas est correct ou s’il représente une augmentation des hyperpressions constatées en station debout (fig. 8).	fig 8
Toutefois la technologie a apporté, ces dernières années, son concours pour affiner cet examen. Il peut se réaliser avec des plateformes de podométrie mises bout à bout d’une part et d’autre part en introduisant des semelles à capteurs électroniques dans les chaussures du patient, ce qui permet de visualiser avec précision sur plusieurs pas la répartition des points d’hyperpression dans la chaussure. L’ensemble de ces examens permet de réaliser un bilan podologique déterminant les risques de déformations. Ils permettent par conséquent de déterminer préventivement le début de la mise en place d’orthèses plantaires en matériaux souple et non traumatisant (fig.9) et/ou d’orteils en élastomère de silicone (fig.10). Signalons encore la possibilité de réaliser des appareillages de comblement d’orteils amputés (fig.11), ce qui évite la déformation rapide de l’avant-pied.	fig9
fig 10	fig 11

 Qu’en est-il au Grand-Duché de Luxembourg ?

La profession de podologue est rangée dans les métiers de l’artisanat. Président fondateur de la Fédération des Podologues de Luxembourg depuis 20 ans, je n’ai eu de cesse de faire reconnaître cette profession de santé. En 2006 avec les représentants du Ministère de la Santé et de l’Education Nationale, nous avions élaboré un projet de règlement grand-ducal. Celui-ci n’a malheureusement pas vu le jour ayant été bloqué par le Ministère des Classes Moyennes qui refuse obstinément de perdre des ‘’clients’’ et nous retient en otage au détriment de la santé des patients. Quels sont les conséquences directes dans la prise en charge de nos patients diabétiques ?

• impossibilité d’obtenir une vacation dans un service hospitalier spécialisé en diabétologie. Nos actes ne pouvant pas être remboursés par la sécurité sociale. Et pourtant le podologue pourrait également prêter son concours dans le traitement des plaies en complémentarité des interventions du médecin et des soins infirmiers, en pratiquant régulièrement l’ablation des hyperkératoses périphériques des plaies et de procéder à la mise en décharge des zones de pression à l’origine de celles-ci.
• Nous ne pouvons pas faire entendre notre voix auprès de la sécurité sociale pour que soit mis en place un remboursement de l’acte d’éducation (prévention primaire), de l’examen préventif et éventuellement le remboursement de séances de pédicurie à intervalle régulier (faut-il préciser que les patients étant les plus lourdement touchés sont généralement issus de milieux modestes !)

En conclusion, si toutes ces mesures étaient mises en place nous pourrions, en association avec tous les intervenants : médecins, infirmiers, podologues et surtout le patient lui-même, réduire le nombre d’amputations de 75%.

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