Est-ce qu’un bon équilibre glycémique prévient les complications
cardio-vasculaires du diabète ?

Beaucoup de diabétiques se posent souvent la question : « pourquoi est-ce que je dois faire tant d’efforts pour avoir de très bonnes glycémies ? Est-ce que c’est vraiment utile ? » ou « est-ce que c’est bien démontré que cela évite les complications du diabète comme le prétendent les médecins ? Est-ce que c’est peut-être dangereux de vouloir trop bien se soigner ? ».

Si les deux grandes études prospectives réalisées dans les années 1980-1990, soit aux Etats-Unis l’étude DCCT (Diabetes Complications Control Trial) pour le diabète de type 1 et en Grande-Bretagne l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pour le diabète de type 2 ont bien montré qu’un traitement intensif pour abaisser le taux de sucre dans le sang diminue de façon significative les complications sur les reins (néphropathie) et sur les yeux (rétinopathie), un effet significatif sur les complications cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès d’origine cardio-vasculaire) n’avait pu être montré de façon certaine. Or, dans le diabète et surtout dans le diabète de type 2, ces complications sont très fréquentes et souvent la cause du décès du patient.

Il se trouve que dans les deux ou trois dernières années, plusieurs études ont été publiées, qui ont analysé ce problème: quel est le bénéfice de bonnes valeurs glycémiques et bien sûr de bonnes valeurs d’HbA1c sur les complications cardio-vasculaires ?

Une première étude américaine ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) avait, chez plus de 10.000 patients diabétiques de type 2 avec une maladie cardio-vasculaire connue, par ailleurs imparfaitement équilibrés (HbA1c moyen 8.1 %), comparé l’effet sur les complications cardio-vasculaires d’un traitement standard pas très intensif et d’un traitement intensif cherchant à atteindre une HbA1c à 6.0%. Après 3,5 ans l’étude a été interrompue, car avec le traitement intensif le taux de mortalité était plus élevé qu’avec le traitement standard, alors que les infarctus non mortels étaient cependant significativement moins nombreux avec le traitement intensif. Ce résultat surprenant semble s’expliquer par des raisons multiples. Il s’agissait d’une population relativement âgée avec une majorité d’hommes, déjà plus à risques, diabétiques connus en moyenne depuis 10 ans, plus obèses, chez lesquels le traitement intensifié combinait souvent de multiples médicaments antidiabétiques et chez lesquels l’abaissement de l’HbA1c a été très rapidement obtenu.

Une deuxième très vaste étude internationale appelée ADVANCE avait, chez plus de 11.000 diabétiques de type 2 ayant déjà eu un accident cardio-vasculaire majeur avec une HbA1c moyenne de 7.2%, comparé l’effet d’un traitement intensif standardisé comportant toujours avec d’autres médicaments, le DIAMICRON 30 L.M. par rapport à un traitement moins intensif. Si cette étude a pu montrer une tendance à la diminution des maladies cardio-vasculaires et des décès, cette différence n’était cependant pas significative. Par contre l’effet sur l’atteinte des reins était manifestement bénéfique.

Il faut souligner que dans cette étude aussi, les patients étaient majoritairement des hommes, âgés d’au moins 55 ans avec une durée du diabète connue moyenne de 8 ans avec surpoids et avec des antécédents cardio-vasculaires, mais que l’HbA1c était abaissée plus progressivement.

Après la publication de ces deux études un peu contradictoires, on pouvait se demander si en fin de compte l’amélioration des valeurs de l’HbA1c et des glycémies avait un effet bénéfique protecteur sur le cœur et les vaisseaux ?

La réponse à cette question vient finalement d’autres études. Ainsi l’étude danoise STENO-2 avait montré une réduction significative de plus de 50% des maladies cardio-vasculaires après 8 ans de suivi. Dans cette étude les autres facteurs de risques comme la tension artérielle et les graisses dans le sang (lipides) avaient été également traités de manière intensive et le suivi avait été plus long (jusqu’à 8 ans).

D’autre part, le suivi prolongé des patients de l’étude DCCT dans le diabète de type 1 après la fin de l’étude montre que les patients ayant eu un très bon contrôle glycémique pendant l’étude gardaient le bénéfice concernant les complications pendant de nombreuses années, comme un héritage de l’étude (legacy effect), même si l’HbA1c n’était plus aussi bonne que pendant l’étude.

On peut donc retenir des études réalisées les dernières années concernant les complications du diabète et en particulier les complications cardio-vasculaires qu’il faut commencer le plus tôt possible dès le diagnostic du diabète de bien équilibrer la glycémie en abaissant progressivement, pas trop brutalement, l’HbA1c et qu’il faut traiter aussi bien la glycémie, la tension artérielle et les lipides ainsi que tous les autres facteurs de risques (tabac, sédentarité, …) et qu’en agissant ainsi les complications cardio-vasculaires pourront être mieux prévenues.

Docteur Georges MICHEL
 

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