Die diabetischen Neuropathien

Viele Diabetiker werden im Laufe der Erkrankung mit den Symptomen einer Polyneuropathie konfrontiert werden. So kommt es bei ca.50% der Patienten, die unter einem Diabetes seit mehr als 25 Jahren leiden, zu Symptome einer Polyneuropathie. Es besteht meistens kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Schwere oder der Dauer des Diabetes und dem Ausmaß der neurologischen Polyneuropathie-Symptome. So kann zum Beipiel auch die Polyneuropathie das erste Symptom einer bislang nicht erkannten diabetischen Stoffwechsellage sein (bei 7,5% der Patienten).

Bei einer Polyneuropathie handelt es sich nicht um eine eigenständige Erkrankung, sondern um die Folge einer anderen Grunderkrankung. Nicht nur beim Diabetes, sondern auch zum Beispiel bei Krebserkrankungen, akuten Entzündungen (z.B. Borreliose), Mangelernährung oder bei übermäßigem Alkoholkonsum kann es zu Polyneuropathien kommen.

Im Folgenden soll nun zunächst das Krankheitsbild und der Entstehungsmechanismus einer Polyneuropathie erklärt werden, anschliessend dann die verschiedenen diabetischen Polyneuropathieformen und ihre Behandlungsmöglichkeiten.

Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung « mehrerer peripheren Nerven ». Das Nervensystem des Menschen wird in ein Zentralnervensystem (ZNS) d.h. Gehirn und Rückenmark und ein peripheres Nervensytem (Verbindung zwischen ZNS und den Organen wie Haut, Muskeln, aber auch Herz, Darm usw.) unterteilt.

Die Polyneuropathie betrifft ausschließlich das periphere Nervensystem. Ein peripherer Nerv besteht, vergleichbar mit einem elektrischen Kabel, aus einem Axon und einer Schutzhülle, der Nervenscheide. Es handelt sich sowohl beim Axon als auch bei der Nervenscheide um anatomisch komplexe Systeme, die für die Weiterleitung der elektrischen Impulse im Körper verantwortlich sind. Das Axon ist, vereinfacht ausgedrückt, für die Qualität der übermittelten Information verantwortlich und die Nervenscheide für die Geschwindigkeit der Impulsweiterleitung.

Durch die diabetische Stoffwechselstörung kommt es zu einer Anlagerung insbesondere von Sorbitol in den peripheren Nerven und damit zu einer Störung der Impulsweiterleitung. Der genaue Entstehungsmechanismus ist kompliziert und es spielen zusätzlich Fettsäuren, Durchblutungsstörungen sowie verschiedene andere Stoffwechselwege eine Rolle. Der komplexe Pathomechanismus (Entstehung des gestörten Stoffwechsels von Axon und Nervenscheide) macht die Behandlung der Polyneuropathie so schwierig.

Es gibt verschieden Formen der diabetischen Neuropathie:

• Die häufigste Form ist die der symetrischen, sensiblen oder sensibel-motorischen Störungen der Beine, seltener auch der Arme. Es sind vorrangig die Füße und die Hände betroffen. Der Patient verspürt unangenehme Taubheitsgfühle oder Kribbelmissempfindungen in Form eines Strumpfes oder Handschuhs. Fast immer sind der rechte und der linke Fuß/Hand gleichermaßen betroffen. Die Missempfindungen können schmerzhaft sein und den Patienten am Schlafen hindern. Auch kann es aufgrund der fehlenden Sensibilität zu einem erhöhten Verletzungsrisiko kommen, z.B. durch Druck bei engem Schuhwerk. Schlimmstenfalls kann es schweren, nicht heilenden Wunden kommen, dem sog. diabetischen Fuß.Seltener kommt es auch zu motorischen Ausfällen d.h. Lähmungserscheinungen z.B. der Fußhebermuskulatur. Die Symptome könnaber auch nur sehr leicht sein und lediglich bei der neurologischen Untersuchung festgestellt werden, z.B. im Rahmen einer Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten

• Eine weitere Gruppe der Neuropathien bei Diabetes umfasst die der monofokalen oder multifokalen Neuropathien. Es sind einzelne oder mehrere Hirnnerven oder Nervenwurzeln betroffen. Bei Befall der Hirnnerven im Gesichtsbereich sind überwiegend die Augenmuskeln gelähmt, so dass es zu einer meistens vorübergehend schmerzhaften Schielfehlstellung eines Auges kommt . Es kann aber auch eine einseitige Gesichtslähmung auftreten. Diese Ausfälle sind meistens nach einigen Wochen rückläufig und bilden sich dann komplett zurück. In einzelnen Fällen kann es zu einem Rezidiv nach einigen Monaten oder Jahren kommen. Eine ausführliche neurologische Untersuchung ist erforderlich, um nicht eine anderere Ursache dieser Hirnnervenausfälle zu übersehen z.B. Schlaganfall oder Hirntumor.
• Bei Befall einzelner Nervenwurzeln oder der Nervengeflechte (« Plexus ») im Schulter oder Hüftbereich handelt es sich meist um sehr schmerzhafte (« neuralgische ») Lähmungserscheinungen der stammnahen Muskeln mit anschließendem umschriebenen Muskelschwund (Atrophie). Es kann auch zu einer erhöhten Druckempfindlichkeit einzelner Nerven kommen. So leiden Diabetiker gehäuft unter einem sog. « Carpaltunnelsyndrom », bei dem ein Handnerv, der N. medianus, im Bereich des Handgelenks beim Durchtritt durch den Carpaltunnel geschädigt wird. Der Patient verspürt dann die typischen nächtlichen Schmerzen der Hand mit Betonung des Daumens, des Zeigefingers und des Mittelfingers. Hier hilft oft nur ein kleiner chirurgischer Eingriff, bei dem der Nerv im Bereich der druckhaften Einengung freigelegt wird. Unterhalb des Kniegelenks kann der N. peronaeus durch Druck geschädigt werden mit einer vorübergehenden Lähmung der Fuß- und Zehenhebermuskeln.
• Bei der autonomen Neuropathie ist das vegetative Nervensystem betroffen, es wird die Steuerung der Organfunktionen gestört. Der Patient bemerkt in diesem Fall z.B. ein unangemessenes Schwitzen, eine chronische Verstopfung oder Durchfall und, bei Männern sehr häufig, Potenzstörungen. Sehr gefährlich weil sie vom Patienten nicht immer wahrgenommen wird, ist die autonome Neuropathie der Herzfunktion. Es kann zu plötzlichen Herzrhythmusstörungen oder Blutdruckschwankungen kommen mit gefährlichen Folgen.

Im Rahmen der ärztlichen Untersuchung wird der Patient selbst die wichtigen Hinweise geben können, die auf eine Neuropathie hinweisen. Der behandelnde Arzt kann dann die weiteren Untersuchungsschritte in die Wege leiten. Neben der neurologischen Untersuchung, bei der insbesondere die Reflexe, die Kraft und die Sensibilität an den Händen und Füßen beurteilt wird, erfolgt dann meistens eine Laborunterschung sowie eine neurophysiologische Untersuchung, bei der die Nerven und Muskelströme untersucht werden. Es kann mit einem leichten Reizstrom die Geschwindigkeit der Nervenleitung gemessen werden und mit einer kleinen Nadel die Muskelfasern beurteilt werden (EMG).

Auch die autonome Neuropathie, insbesondere die Herzfunktion kann durch einen einfachen Test untersucht werden (« Herzfrequenzvariabilität »)

Die Therapie der diabetischen Neuropathien ist oft schwierig.

Häufig können die sehr belastenden Symptome nur inkomplett behandelt werden. Die Schmerzen werden durch die üblichen Schmerzmittel bekämpft, oft werden aber auch Mittel gegen die sog. neuropathischen Schmerzen eingesetzt.

Im Vordergrund steht aber eindeutig die möglichst optimale Blutzuckerkontrolle. Daneben spielen selbstverständlich auch die begleitenden Therapiemaßnahmen eine grosse Rolle, z.B. lokale Salbenanwendungen, balneophysiologische Maßnahmen oder angepasstes Schuhwerk.

Selbstverständlich sollten alle Lebensgewohnheiten, die zu einer Verschlechterung oder Zunahme der Neuropathie führen könnten, eingestellt oder auf ein Minimum reduziert werden (Alkoholgenuss, Zigarettenkonsum). Ratsam ist viel körperliche Bewegung.

Potenzstörungen können in vielen Fällen mit gutem Erfolg durch entsprechende Medikamente behandelt werden, oft scheuen die Patienten (und die Ärzte) sich aber dieses Thema anzusprechen und die hilfreiche Behandlung wird letztendlich nicht verordnet.

Nur durch Kenntnis und Eigenbeobachtung kann der Diabetiker die Frühzeichen einer Neuropathie bei sich selbst wahrnehmen und die notwendigen Untersuchungen und Behandlungen können rasch und mit besserem Erfolg in die Wege geleitet werden.


Dr M. Hoffmann
Neurologe
Quelle : Neuropathies périphériques Volume 1 2003 (Traité de Neurologie), P. Bouche, J.-M. Léger, J.-M Vallat s

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