Hypoglykämien: Ursachen und Folgen

Schwere Hypoglykämien (Unterzuckerungen) sind eine besonders gefürchtete Komplikation der Diabetestherapie. Oft sind sie der limitierende Faktor für eine optimale Stoffwechseleinstellung. Besonders gefährdet sind Diabetiker mit bestimmten Risikofaktoren wie hohes Alter und fehlende Insulinrestsekretion. Hinzu kommt, dass jede Hypoglykämie das Risiko für eine erneute Unterzuckerung deutlich erhöht. Aber es gibt Wege aus dem Teufelskreis.

Schwere Hypoglykämien bei Diabetikern sind relativ häufig. Das Hypoglykämierisiko wird von der Therapiedauer und -intensität bestimmt. Bei einer Monotherapie mit einem Sulfonylharnstoff liege das jährliche Risiko bei ca. 10%. Es steigt jedoch bei Typ-2-Diabetikern nach fünfjähriger Insulintherapie auf über 20% und liege damit etwa so hoch wie bei Typ-1-Diabetikern. Nach 15-jähriger Krankheitsdauer liegt die jährliche Hypoglykämierate bei ca. 50%, d.h. jeder insulinpflichtige Diabetiker hat theoretisch alle zwei Jahre eine schwere Unterzuckerung.

„Hierarchie“ der Hypoglykämie

Bei gesunden Personen wird bei einem Absinken des Blutzuckerwertes auf unter 80 mg/dl die Insulinausschüttung gehemmt. Bei einem Blutzuckerwert unter 60 mg/dl beginnt dann die hormonelle Gegenregulation (es wird vermehrt Glukagon, Adrenalin und Kortisol ausgeschüttet). Zudem wird das autonome sympathische Nervensystem aktiviert. Dies führt zu den typischen Alarmsymptomen wie Zittern, Schwitzen, Herzklopfen und Nervosität. Ab einem Blutzuckerwert von 50 mg/dl treten auch die neurologischen Mangelsymptome auf (kognitive Defizite wie Störungen der Konzentration). Bei einem weiteren Absinken des Blutzuckers auf unter 30 mg/dl kommt es zu Bewusstseinsstörungen mit Krämpfen und schließlich zum Koma. Das bedeutet schon ab einem Blutzuckerwert von 70 mg/dl beginnt die Hypoglykämie.

Ursachen der erhöhten Hypoglykämieneigung

Der Hypoglykämieneigung bei Diabetikern liegen verschiedene Faktoren zugrunde. Wenn keine Restinsulinsekretion mehr vorhanden ist (Typ-1-Diabetiker) entfällt der Effekt einer Hemmung der körpereigenen Insulinsekretion. Bei Typ-2-Diabetikern haben diejenigen mit einer vorhandenen Restinsulinsekretion ein deutlich niedrigeres Hypoglykämierisiko als Diabetiker ohne. Zudem wird die hormonelle Gegenregulation bei Diabetikern häufig erst bei niedrigeren Blutzuckerwerten aktiviert. Eine solche Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung führt dazu, dass die autonomen und kognitiven Symptome erst spät einsetzen. Insgesamt fällt die hormonelle Gegenregulation bei älteren Diabetikern schwächer aus. Gleiches gilt für Frauen, was dafür spricht, dass hier auch die weiblichen Geschlechtshormone eine Rolle spielen.

Die meisten Typ-1-Diabetiker wachen im Gegensatz zu Gesunden bei einer nächtlichen Hypoglykämie nicht auf.

55% aller schweren Hypoglykämien treten nachts beim Schlafen auf. Diese Häufung erklärt sich dadurch, dass bei Diabetikern im Schlaf im Vergleich zum Wachzustand die hormonelle Gegenregulation schwächer ist, erst bei niedrigerem Blutzucker einsetzt und der Unterzucker dann meist nicht bemerkt wird. In einer Studie wurde die Hypoglykämie-Wahrnehmung im Schlaf zwischen gesunden Probanden und Typ-1-Diabetikern verglichen. Zehn von 16 Gesunden wachten durch die Hypoglykämie auf, aber nur einer der 16 Typ-1-Diabetiker.

Der wichtigste Risikofaktor für eine erneute Hypoglykämie ist eine vorausgegangene!

Erhöhtes Risko erkennen

Denn durch Unterzuckerung wird eine hypoglykämische Wahrnehmungsstörung ausgelöst, was die Entstehung einer weiteren begünstigt. Doch wie lässt sich dieser Teufelskreis durchbrechen? Das wichtigste ist die Wiederherstellung der Gegenregulation und die Verbesserung der Wahrnehmung durch striktes Vermeiden von Unterzucker. Eine optimale Blutzuckereinstellung bei weitestgehender Vermeidung von Hypoglykämien stärkt die hormonelle Gegenregulation und normalisiert die Wahrnehmung. Dabei müssen oft zu ehrgeizige Therapieziele aufgegeben werden.

Bei Typ-1-Diabetikern ohne Restinsulinsekretion ist die schwere Hypoglykämie ein besonders großes Problem. Betroffen sind vor allem sehr schlanke Diabetiker, da sie stark schwankende Insulinspiegel haben. Besonders gefährdet für Unterzuckerungen sind Diabetiker mit einer autonomen Neuropathie, wenn sie zur diabetischen Ösophago-Gastroparese (Störung der Motilität der Speiseröhre und des Magens) geführt hat. Bei Typ-1-Diabetikern mit Gastroparese kann die Blutzuckereinstellung äußerst schwierig sein.

Morgendämmerungs-Phänomen abgeschwächt

Ursache einer morgendlichen Hypoglykämie kann auch eine Änderung der tageszeitabhängigen Insulinbedürftigkeit sein. Hiervon sind ebenfalls vor allem ältere Diabetiker betroffen und solche mit fortgeschrittener autonomer Neuropathie. Normalerweise ist am frühen Morgen der Insulinbedarf erhöht, was zu hohen Blutzuckerwerten führen kann (Morgendämmerungs- oder Dawn-Phänomen). Schon durch geringe Mengen Alkohol oder Verschiebung des Tag-Nachtrhythmus bei Schichtarbeit sinkt der Insulinbedarf und damit steigt das Hypoglykämierisiko. Besonders gefährdet sind Diabetiker, die beruflich sehr früh aufstehen und frühstücken müssen. Oft kommt es durch die hormonelle Gegenregulation zu einer an die Hypoklykämie anschließenden Hyperglykämie mit hohen Blutzuckerwerten. Daher sollte bei nicht erklärbaren starken Hyperglykämien nach dem Mittag- oder Abendessen immer nach Hypoglykämien gesucht werden (durch engmaschige Blutzuckerkontrolle).

Gefahren im Straßenverkehr

Bei Diabetiker mit wiederholt auftretenden Hypoglykämien stellt sich die Frage nach ihrer Fahrtauglichkeit. In einer US-amerikanischen Studie wurde belegt, dass Typ-1-Diabetiker doppelt so oft in Verkehrsunfälle verwickelt sind wie Stoffwechselgesunde. Das galt besonders für die, die vor Fahrbeginn nicht regelmäßig ihren Blutzucker bestimmten. Untersuchungen an Fahrsimulatoren zeigten, dass schon bei einem Blutzucker von < 68 mg/dl die kognitiven Fähigkeiten, v. a. das Reaktions- vermögen, stark beeinträchtigt sind. Befragungen dazu ergaben, dass viele Diabetiker nicht ausgerüstet sind, um eine Hypoglykämie während der Autofahrt sofort behandeln zu können. Auch wird die Fahrtüchtigkeit bei zu niedrigem Blutzucker von Diabetikern oft falsch eingeschätzt.

Hypoklykämie und Spätfolgen für das Hirn

Die Ergebnisse einer Studie über 18 Jahre mit mehr als 1000 Typ-1-Diabetikern (DCCT-/EDIC-Studie) zeigten, dass auch nach einem langjährigen Krankheitsverlauf mit wiederholt auftretenden schweren Hypoglykämien sich keine Hinweise auf eine dauerhafte Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit (Funktionen, die mit Wahrnehmung, Lernen, Erinnern und Denken, also der Erkenntnis- und Informationsverarbeitung in Zusammenhang stehen) ergaben. Trotzdem bedeutet dieses nicht einen Freifahrschein für schwere Unterzuckerungen, denn diese bleiben sehr gefährlich und lassen auch Neuronen im Gehirn sterben. Die Gedächtnisleistung ist nach nächtlichen Hypoglykämien deutlich reduziert.
Bei älteren Typ-2-Diabetikern sind schwere Hypoglykämien mit einem erhöhten Risiko für Demenz verbunden. Ob leichte Hypoglykämien das Risiko für Demenz erhöhen ist nicht bekannt.

Quelle: DIABETES 2008 in Münster Symposium: Hypoglykämie und Folgen, 08.02.2008 Zusammenfassung von Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
bearbeitet von Elke Dietrich

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